请假

事由

请假

时间

年    月    日       至     年    月    日      （共计：   工作日）

安全

承诺

我承诺，请假期间一切安全责任自行负责。

承诺人签字：

                                                     年    月    日

我单位承诺，请假期间学生一切安全责任由我单位负责。

责任单位领导签字：

                                                     年    月    日

学生所在院系意见

辅导员签字：

年    月    日

教务处

意见

签字（盖章）：

     年    月    日

分管教学领导签字（盖章）：

年    月    日

销假

记录

辅导员签字（盖章）：

  年    月    日